LOLU™ HEALTH 饮食评估问卷
LOLU™ HEALTH 饮食计划第一次预约前的功课
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我同意遵守参与和保密协议。您在下面的协议中表示您允许并愿意参与以下的评估、问卷和访谈,以及考虑可能的计划或建议,包括访谈、咨询、营养疗法、个人训练课程以及后续的饮食、营养、运动和健康建议。所有讨论、书写、打字或交流的信息和数据将严格保密,仅限患者与LOLU™ HEALTH团队之间。 您同意您在表格、评估和访谈中提供的信息准确并且是最新的,尽您的最大能力而言。LOLU™ HEALTH团队承诺协助您实现您的目标,鼓励和激励您克服障碍,为您提供健康决策支持,并且不会放弃您或您的目标。 您也承认LOLU™ HEALTH团队不是您全面健康护理的唯一责任,他们需要了解并被告知您健康状况的任何变化或问题。
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Bolivia
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Botswana
Bouvet Island
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
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Cameroon
Canada
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Cayman Islands
Central African Republic
Chad
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China
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo, Democratic Republic of the (Zaire)
Congo, Republic of
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
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Gambia
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Greenland
Grenada
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Guam (USA)
Guatemala
Guinea
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Guyana
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Honduras
Hong Kong
Hungary
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Iraq
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Mauritius
Mayotte
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Micronesia
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South Georgia and South Sandwich Islands
South Korea
South Sudan
South Sudan
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Sudan
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Svalbard and Jan Mayen Islands
Swaziland
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Turks and Caicos Islands
Tuvalu
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands
Wallis and Futuna Islands
Yemen
Zambia
Zimbabwe
xk
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减脂
降低血压、血糖或血胆固醇。
孕期和哺乳期营养。
我有内分泌问题,例如甲状腺功能减退或亢进。需要特殊的膳食支持。
缓解肠易激综合症(炎症性肠病),例如腹胀、便秘或腹泻。
老年人的健康生活。
感觉疲倦?关节疼痛?无法入睡?降低炎症、增强免疫力,延长寿命。
抗抑郁和保持快乐。
请选择您的日常活动水平:
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请选择
久坐(例如,办公室工作,几乎不进行锻炼)。
中度活跃(例如,建筑工人、护士或每天跑步一小时的人)。
高度活跃(例如,农业工作者或每天游泳两小时的人)。
您是否怀孕或正在备孕?
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是
不是
不适用
您是否正在服用口服避孕药?
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请选择
是
不是
不适用
您是否抽烟?
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过去曾使用,但现在没有。
是的,目前正在使用。
不是
您是否使用任何受控物质(毒品或药物)?
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请选择
过去曾使用,但现在没有。
是的,目前正在使用。
不是
您有任何过敏吗?
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请选择
过去曾使用,但现在没有。
是的,目前正在使用。
不是
如果有过敏,请具体说明。
如果您或您的亲属曾被诊断出患有或经历过甲状腺问题,请具体说明该状况和相关的药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断出有心血管问题或高血压,请具体说明该疾病情况以及所使用的药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过肺部问题,请具体说明疾病状况和药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过骨骼问题,请具体说明疾病状况和药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过食管、胃、十二指肠、小肠、大肠或直肠问题,请具体说明疾病状况和药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断出有肝脏问题或经历过相关疾病,请详细说明该疾病状况以及所使用的药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过胆管问题,请具体说明疾病状况和药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过胆管或胰腺问题,请具体说明疾病状况和药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过肾脏问题,请具体说明疾病状况和药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过血糖或血脂/胆固醇问题,请具体说明疾病状况和药物治疗情况。
如果您或您的亲属曾被诊断出有其他未列明的健康问题,请具体说明疾病状况和药物治疗情况。
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