膳食评估问卷

LOLU™ HEALTH 饮食评估问卷

LOLU™ HEALTH 饮食计划第一次预约前的功课

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我同意遵守参与和保密协议。您在下面的协议中表示您允许并愿意参与以下的评估、问卷和访谈，以及考虑可能的计划或建议，包括访谈、咨询、营养疗法、个人训练课程以及后续的饮食、营养、运动和健康建议。所有讨论、书写、打字或交流的信息和数据将严格保密，仅限患者与LOLU™ HEALTH团队之间。您同意您在表格、评估和访谈中提供的信息准确并且是最新的，尽您的最大能力而言。LOLU™ HEALTH团队承诺协助您实现您的目标，鼓励和激励您克服障碍，为您提供健康决策支持，并且不会放弃您或您的目标。您也承认LOLU™ HEALTH团队不是您全面健康护理的唯一责任，他们需要了解并被告知您健康状况的任何变化或问题。

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请允许从今天起的一周时间。

首次膳食评估时间： *

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您的年龄（年）是多少？ *

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您的身高（厘米）是多少？ *

您的腰围（厘米）是多少？ *

您的臀围（厘米）是多少？ *

您的体重（公斤）是多少？ *

您的膳食目标是什么？ *

请选择您的日常活动水平： *

您是否怀孕或正在备孕？ *

您是否正在服用口服避孕药？ *

您是否抽烟？ *

您是否使用任何受控物质（毒品或药物）？ *

您有任何过敏吗？ *

如果有过敏，请具体说明。

如果您或您的亲属曾被诊断出患有或经历过甲状腺问题，请具体说明该状况和相关的药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断出有心血管问题或高血压，请具体说明该疾病情况以及所使用的药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过肺部问题，请具体说明疾病状况和药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过骨骼问题，请具体说明疾病状况和药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过食管、胃、十二指肠、小肠、大肠或直肠问题，请具体说明疾病状况和药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断出有肝脏问题或经历过相关疾病，请详细说明该疾病状况以及所使用的药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过胆管问题，请具体说明疾病状况和药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过胆管或胰腺问题，请具体说明疾病状况和药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过肾脏问题，请具体说明疾病状况和药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断患有或经历过血糖或血脂/胆固醇问题，请具体说明疾病状况和药物治疗情况。

如果您或您的亲属曾被诊断出有其他未列明的健康问题，请具体说明疾病状况和药物治疗情况。

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